唆使員工半年看病300次這家醫院騙保1200萬

2025-07-07 | 來源: 中國新聞周刊 | 轉到微信 | 有0人參與評論 | 字體: 放大縮小 | 收藏 | 打印

騙取醫保不同於一般詐騙需要從嚴從重處理夫妻二人半年看病超300次，並不是病有多嚴重，而是在騙取醫保。

近日，上海警方披露嚴打醫保詐騙違法犯罪的工作情況，其中涉案金額最高的一起案件發生在虹口區。

與常見的醫保詐騙不同，該案件犯罪主體為兩家民營中醫館，2年內開出5萬條記錄，騙保金額超1200萬元，占了上海今年上半年總涉案金額的近九成。

其行為還包括：不給看病直接讓患者簽字繳費；一天只有兩三名病人就診，而就診記錄上卻標注有十多人就診……

目前，上海虹口警方已經抓獲主要犯罪嫌疑人34人，並抓獲協助詐騙的本市參保人員59人。此外還已對涉案的兩家民營中醫館暫停醫保結算並終止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。

北京立方律師事務所高級顧問胡俊律師曾任輝瑞制藥公司合規總監，他告訴中國新聞周刊，類似騙保行為司法機關一般以詐騙罪論處，“當下各部門對醫保資金監管日趨嚴格，相比一般詐騙犯罪行為，司法機關對此類騙保行為一般都會從嚴懲處”。

圖/警民直通車上海

唆使員工騙保

據“警民直通車上海”發布的內容，涉案機構主要有兩家，分別是逸養中醫醫院及三針堂中醫館。

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去年7月，上海虹口分局刑偵支隊與市醫保局進行聯合排查時，發現了“不對勁”：逸養中醫醫院的醫保報銷記錄中存在大量重復開藥與理療項目，且參保人員每12天或24天就會出現類似的就診記錄。進一步調查顯示，醫院法人代表及多位高管在醫保記錄中有大量開藥記錄。

根據上述情況，警方推測該醫院存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開展偵查。

專案組經初步調查後，發現了一系列異常行為：9名開藥記錄異常的人員中，一名在職員工及其配偶在醫院裡半年內就診超過300次。此外，該員工每周都帶著一些鄰居開車前往30公裡外的逸養中醫醫院及三針堂中醫館，半年來行程幾乎從不間斷。

專案組民警深入三針堂中醫館調查發現，帶隊人員將參保人員統一帶入診室，診室內工作人員直接要求就診者簽字後繳費，其間未進行任何問診。在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發放的信封統一交付。

專案組進一步對比兩家民營中醫館的就診數據後發現，明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫保的違法犯罪行為。

此外，不法分子還利用了中藥飲片定價區間較模糊的特性，進行藥品串換和套保。

具體而言，管理層利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄後，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材如黨參、鹿茸等藥材私吞，或為黃牛帶來的參保人員開具價格高達600至1000元的名貴中藥後，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，留下快遞記錄防止被查。

值得注意的是，該案涉及的兩家中醫館與制藥廠，背後的實際控制人為同一人。

明確了該詐騙團伙的組織架構與運作模式後，去年10月，專案組開展了集中抓捕行動，成功抓獲嚴某等犯罪嫌疑人34名，當場查扣他人醫保卡31張、現金21萬余元以及大量藥品，凍結賬戶120余萬元。經初步厘清，該團伙短短兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額超過1200萬元。