唆使员工半年看病300次这家医院骗保1200万

2025-07-07 | 来源: 中国新闻周刊 | 转到微信 | 有0人参与评论 | 字体: 放大缩小 | 收藏 | 打印

骗取医保不同于一般诈骗需要从严从重处理夫妻二人半年看病超300次，并不是病有多严重，而是在骗取医保。

近日，上海警方披露严打医保诈骗违法犯罪的工作情况，其中涉案金额最高的一起案件发生在虹口区。

与常见的医保诈骗不同，该案件犯罪主体为两家民营中医馆，2年内开出5万条记录，骗保金额超1200万元，占了上海今年上半年总涉案金额的近九成。

其行为还包括：不给看病直接让患者签字缴费；一天只有两三名病人就诊，而就诊记录上却标注有十多人就诊……

目前，上海虹口警方已经抓获主要犯罪嫌疑人34人，并抓获协助诈骗的本市参保人员59人。此外还已对涉案的两家民营中医馆暂停医保结算并终止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。

北京立方律师事务所高级顾问胡俊律师曾任辉瑞制药公司合规总监，他告诉中国新闻周刊，类似骗保行为司法机关一般以诈骗罪论处，“当下各部门对医保资金监管日趋严格，相比一般诈骗犯罪行为，司法机关对此类骗保行为一般都会从严惩处”。

图/警民直通车上海

唆使员工骗保

据“警民直通车上海”发布的内容，涉案机构主要有两家，分别是逸养中医医院及三针堂中医馆。

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去年7月，上海虹口分局刑侦支队与市医保局进行联合排查时，发现了“不对劲”：逸养中医医院的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目，且参保人员每12天或24天就会出现类似的就诊记录。进一步调查显示，医院法人代表及多位高管在医保记录中有大量开药记录。

根据上述情况，警方推测该医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。

专案组经初步调查后，发现了一系列异常行为：9名开药记录异常的人员中，一名在职员工及其配偶在医院里半年内就诊超过300次。此外，该员工每周都带着一些邻居开车前往30公里外的逸养中医医院及三针堂中医馆，半年来行程几乎从不间断。

专案组民警深入三针堂中医馆调查发现，带队人员将参保人员统一带入诊室，诊室内工作人员直接要求就诊者签字后缴费，其间未进行任何问诊。在收费窗口，参保人员支付的费用均由带队人员发放的信封统一交付。

专案组进一步对比两家民营中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2至3人实际就诊，但就诊记录却显示有10多次，显然存在黄牛带诊、虚假诊疗骗取医保的违法犯罪行为。

此外，不法分子还利用了中药饮片定价区间较模糊的特性，进行药品串换和套保。

具体而言，管理层利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，将贵重药材如党参、鹿茸等药材私吞，或为黄牛带来的参保人员开具价格高达600至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送极低成本的汤剂，留下快递记录防止被查。

值得注意的是，该案涉及的两家中医馆与制药厂，背后的实际控制人为同一人。

明确了该诈骗团伙的组织架构与运作模式后，去年10月，专案组开展了集中抓捕行动，成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元。经初步厘清，该团伙短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额超过1200万元。