東莞康怡護理院起火致4死調查報告:氧氣泄漏加速

日期: 2024-11-19 | 來源: 澎湃新聞 | 有0人參與評論 | 專欄: 東莞掃黃 | 字體: 小中大
2024年4月4日4時許，位於廣東東莞萬江社會福利中心內的東莞康怡護理院發生火災事故，引起外界廣泛關注。

近日，東莞市人民政府官網發布《東莞萬江康怡護理院有限公司“4·4”較大火災事故調查報告》（以下簡稱《調查報告》）。據《調查報告》披露，該事故過火面積約20平方米，造成4名老人死亡，9人受傷，燒損部分建築結構、一批醫療設備及物品，直接經濟損失251.1316萬元。

經調查認定，該事故的起火原因為東莞康怡公司303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關。起火後，消防控制室無人值班值守，未及時發現火情，消防系統沒有啟動，事發現場噴淋沒有水。此外，涉事公司擅自將設計為避難間的303房間改建為療養房並安裝了氧氣管道，供氧裝置末端被燒損後氧氣泄漏，形成富氧效應，加快了火災燃燒速度。

起火的303房間平面圖

東莞康怡公司法定代表人兼總經理陳志威，對事故負有責任，涉嫌重大勞動安全事故罪，調查組建議移送司法機關處理。

剛啟用20天即發生火災

東莞康怡護理院位於東莞市萬江街道的萬江社會福利中心1號社會福利中心內，由東莞康怡公司運營。東莞康怡公司是東莞在養老服務等方面一家較為知名的企業。

澎湃新聞此前報道，在火災事故發生前不久，該養老院進行了消防演練，後投入使用。

據《調查報告》披露，東莞康怡公司使用首層局部作為辦公室，二層為餐廳、功能室、老年人休息室，三、四層為辦公室、療養房，六、七層為療養房，療養區設置病人使用的醫用中心供氧系統。

2024年3月9日，萬江社會福利中心舉行消防應急疏散演練。3月14日，萬江社會福利中心啟用。3月14日至4月3日，服務對象167人陸續入住東莞康怡公司院區。

此次火災事故發生於東莞康怡公司三層。

經火災現場勘驗，303房間內自西向東（即從房門至房間窗台）放置3張護理床，分別為7號床、8號床、9號床。現場痕跡特征表明，現場火勢以9號床東側中部為中心向四周擴散蔓延。

該事故共造成4人死亡、9人受傷，造成直接經濟損失251.1316萬元。經鑒定，303房間7號床、8號床、9號床的3名老人符合燒死，302房間4號床老人符合吸入有毒氣體及煙塵窒息死亡。

303房間燒毀現場

《調查報告》指出，起火後，消防控制室無人值班值守，未及時發現火情，消防系統沒有啟動，事發現場噴淋沒有水。

通過監控視頻、現場勘驗、檢測鑒定及調查實驗分析，事故調查組認定：起火時間為4月4日4時12分許，起火點位於303房間9號床上東側中部，起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關。

事發時的監控畫面

對於火災蔓延原因，《調查報告》認為，1、東莞康怡公司擅自將設計為避難間的303房間改建為療養房。在房間內安裝了氧氣管道，其消防設施設備的設置、裝修材料的燃燒性能以及氧氣管道的布局等均不符合避難間的標准，303房間無法發揮其應有的避難功能，存在嚴重的安全隱患。被引燃的床墊、床上用品產生大量濃煙，並且303房間集中醫用供氧裝置末端被燒損，造成氧氣泄漏，形成富氧效應，加快火災燃燒速度，濃煙從303房間溢出，造成火勢的蔓延和擴大。

2、火災自動報警系統主機處於手動狀態，消防控制中心無值班人員，無人發現警情，無人將火災自動報警系統切換到自動狀態，導致起火樓層無聲光報警，關聯的消防設施未啟動滅火和排煙，貽誤救人和滅火的最佳時機。

3、三層的自動噴水滅火系統管道內無水，自動噴水滅火系統未啟動，自動噴水滅火系統水泵控制櫃的啟動方式為手動狀態，導致火災發生後，自動噴水滅火系統不能第一時間正常啟用對初期火災進行有效滅火。

監管失責、巡查不力

《調查報告》顯示，據調查，東莞康怡公司在發生火情時工作人員未第一時間佩戴防護用品撲滅初期火災，貽誤時機導致火勢擴大；未有效組織人員疏散；消防控制室無人值班值守；消防控制系統調為手動狀態，未人為啟動，事發現場自動噴水滅火系統管道無水。經評估，東莞康怡公司應急救援處置不當。

經評估，萬江街道辦事處收集信息不暢順、核實情況較慢，未能第一時間掌握具體情況，未能將有關信息及時報告上級部門、通報相關部門，信息報送滯後。

據《調查報告》，在此次事故中，萬江街道住房和城鄉建設局、東莞市住房和城鄉建設局、萬江街道衛生健康局、東莞市衛生健康局、萬江街道公共服務辦、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊萬江大隊、東莞市消防救援支隊、萬江街道黨工委、辦事處、萬江街道谷湧社區等部門存在監管失責、巡查不力等問題。

如萬江街道住房和城鄉建設局未認真履行建設工程質量安全監管職責。2023年9月發現二次裝修工程未辦理施工許可和質量安全監督手續擅自施工後，未依法查處；違規辦理限額以上既有建築裝修改建工程質量安全監督手續；未將二次裝修工程的消防審驗手續和消防施工質量納入日常質量監督范圍，未發現並依法查處未經消防設計審查擅自施工的違法行為；對二次裝修工程違法發包、管理混亂、不按設計圖紙施工將避難間改建為療養房、裝修材料不符合要求、借用資質辦理限額以上既有建築裝修改建工程質量安全監督手續、工程監理缺失等違法行為失察失管；未發現二次消防改造工程實際參建單位與報建審批單位不一致的情況；2024年4月2日，未對中止施工監督手續進行現場核查即作出中止施工監督告知。

萬江街道衛生健康局未認真履行行業安全監管工作職責。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式後至事故發生時，對東莞康怡公司未依法取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的違法行為失察失管；自東莞康怡公司成立以來，未督促其申報消防安全重點單位。

火災發生前不久，萬江社會福利中心才投入使用。截圖來源：事故調查報告

多家涉事企業及人員被處罰

調查組認為，東莞康怡公司未依法履行消防安全主體責任，未采取技術、管理措施，未及時消除重大事故隱患，建議東莞市應急管理部門依法進行處理；違規報建、違法發包二次裝修工程，未落實建設單位法定職責，建議由東莞市住房和城鄉建設部門依法進行處理；未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業，建議由東莞市衛生健康部門依法進行處理。

調查組表示，東莞康怡公司法定代表人兼總經理陳志威，未履行有關安全生產工作職責，未及時發現並消除重大事故隱患，未保證安全生產設施和安全生產條件符合國家規定，對事故負有責任，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送司法機關處理。同時，東莞康怡公司業務院長李某娟、三層護士長李某群，對事故負有責任，建議由東莞市應急管理部門依法進行處理。

此外，調查組建議，對海威公司等公司及其從業人員由東莞市應急管理部門、住房和城鄉建設部門、消防救援部門等進行處罰。

調查組表示，對於在事故調查過程中發現的地方政府有關部門公職人員履職方面的問題及相關材料，已移送市紀委監委追責問責組。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由市紀委監委提出。如紀檢監察機關在後續調查中發現以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則依照司法程序進行處理。

調查組還建議，責令萬江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，持續改進工作，切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處；責令萬江街道住房和城鄉建設局、衛生健康局、公共服務辦、消防救援大隊、谷湧社區向萬江街道辦事處作出深刻檢查，剖析存在的問題，舉一反三，按照“三管三必須”原則認真抓好安全生產各項工作；責令東莞市住房和城鄉建設局、東莞市衛生健康局、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊向東莞市人民政府作出深刻檢查，剖析存在的問題，舉一反三，按照“三管三必須”原則認真抓好安全生產各項工作。
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