发病率持续上升,这种癌症被过度诊疗了吗?

2024-12-07 | 来源: 中国新闻周刊 | 转到微信 | 有0人参与评论 | 字体: 放大缩小 | 收藏 | 打印

9月，赵梦再次做了颈部B超检查，结果显示她的甲状腺结节大小和形状没有变化。于是，她决定去北京的一家肿瘤专科三甲医院再咨询一次。医生明确告诉她，她的病情不需要手术，且根据目前的情况，结节在未来10年内增长到需要手术的概率不到10%。医生还反问她：“你那么早就想切除它吗？”

赵梦的甲状腺结节位于单侧，位置接近气管，手术风险较高。她的作息健康，工作和生活压力也不大。确诊前，她没有出现任何不适症状。现在，她定期去医院做颈部B超，并未发现任何异常。

“作为外科医生，手术技术的掌握和操作是基本的，但随着临床经验的积累，尤其是接触了大量患者后，准确把握手术指征、思考是否每位病人都需要手术反而更重要。这一思维的转变对于患者疾病的整体把控非常重要。”李小毅谈道，不应在低危甲状腺微小癌患者中，轻易决定手术等治疗。他表示，研究显示，甲状腺微小癌患者中，大约超过80%都属于低危癌，对于多数这类患者来说，采取主动观察而非手术治疗是一个合理的选择。

单忠艳表示，甲状腺癌的恶性程度通常较低，进展缓慢。许多患者即使不进行治疗，数年后肿瘤也不会增大或转移。有研究表明，部分患者即便不手术，只进行观察，十几年后癌症几乎没有进展。但这种观察管理并不适合所有患者，必须根据个体情况来判断。

李正江表示，在国外，很多国家对甲状腺癌的治疗理念是，如果病情不恶化，病人没有明显症状，就不需要过度干预。例如，在美国，对于直径小于1.5厘米的甲状腺癌，通常不建议手术，除非出现淋巴结转移。在国内，由于医疗体系的不同，一些医生为了确保治疗效果，或者出于绩效考核的压力，可能更倾向于建议患者接受手术或其他治疗。

保守治疗是趋势

萨尔瓦多·瓦卡雷拉表示，近年来甲状腺癌的治疗正呈现“降级”趋势，这主要是因为大多数患者其实是“健康的”。然而，现实中仍有90%以上的患者接受了全甲状腺切除手术，其中一半还接受了放射性碘治疗，这给许多被过度诊断的人带来了不必要的治疗负担。

“甲状腺癌，主要是占比超过90%的分化型甲状腺癌，它们的治疗确实变得更保守了。”甲状腺乳头状癌即属于分化型甲状腺癌。李小毅医生举例，2009年甲状腺癌的主要诊疗指南中，只要这类肿瘤直径超过1厘米，通常都建议患者做甲状腺全切手术。而目前，国内外的相关指南中，无转移、单发、直径小于1厘米的这类甲状腺癌，都建议做半切手术；对于无转移、直径1—4厘米的肿瘤，根据具体情况决定半切或全切，且选择半切的比例在逐渐增加。只有当肿瘤直径超过4厘米时，才推荐全切。

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李正江表示，选择半切还是全切，更多取决于病变情况，不是单纯看肿瘤大小。如果双侧甲状腺都有病变，通常需要全切；如果术后需要放射性碘治疗，也倾向于全切。对于单侧病变或一侧良性、一侧恶性的情况，则可以根据患者意愿选择是否全切。

术后，秦诗文需要终生服用优甲乐，这是一种调节甲状腺功能的激素药物。

除了甲状腺切除手术，秦诗文还做了淋巴结清扫手术，减少术后癌细胞的转移及癌症的复发。对已发生淋巴结转移的患者，张彬认为，淋巴结清扫是必不可少的。他解释说，如果不及时处理，癌细胞可能转移到肺部或骨骼等更远部位，这会加大治疗难度。

在李小毅看来，在甲状腺癌的治疗中要避免两个极端：重症患者不能“治疗不足”，而轻症患者则应避免“治疗过度”。未来甲状腺癌的诊治将更加注重“精准”和“保守”。

李小毅表示，今年下半年的第93届美国甲状腺协会（ATA）年会上，介绍了新版甲状腺相关治疗指南的草稿，其中一大变化，是将甲状腺结节和甲状腺癌分为两个独立的指南。李小毅表示，新指南对甲状腺结节的管理更加保守，强调了对小结节尽量避免穿刺；而对于低危、微小癌患者的治疗也趋向保守，比如主动观察策略从原来的可选项，变成了一种合适的疾病管理选择。

秦诗文并未做放射性碘治疗，这种治疗通常被用来降低甲状腺癌复发的风险。李小毅表示，过去大部分甲状腺癌的放射性碘治疗标准较宽泛，很多情况下，只要发现有淋巴结转移，患者就会被推荐进行这一治疗。如今，越来越多的研究表明，并非所有这类病人都需要立即接受这种治疗，只要手术切除彻底，就可以免除。

近年来，超声引导下的热消融技术，如射频、微波和激光等也被用于甲状腺微小乳头状癌的初始治疗，但这种方法存在争议。李正江并不推荐，他强调，肿瘤治疗要遵循“整块切除”的理念，而热消融仅能处理局部病灶，对隐性转移和多灶性病变无能为力。但一些医院和医生出于业务拓展的目的，仍在推广这一技术。