廣東22歲女孩手術成功卻在復蘇室腦死亡

2025-04-17 | 來源: 開開眼界 | 轉到微信 | 有0人參與評論 | 字體: 放大縮小 | 收藏 | 打印

3月10日，汕頭22歲的盧曉丹（化名）在廣東省第二人民醫院接受輸卵管堵塞微創手術後，被推入復蘇室等待全麻蘇醒，卻因長時間缺氧導致腦死亡。家屬向大河報《看見》記者爆料稱，復蘇室醫護人員未發現喉罩阻塞氧氣供應，患者血氧驟降時，報警儀器報警，醫護人員未及時處理，才造成的這次事故。

4月16日，院方接受記者采訪時稱事件原因仍在調查。目前，家屬已向廣州市海珠區衛生健康局提交醫療事故鑒定申請，要求醫院追責並公開道歉。

缺氧30分鍾：從手術順利到意外腦死亡

4月16日，患者家屬馬先生接受《看見》記者采訪時稱，其嫂子盧曉丹和哥哥婚後原計劃要個孩子，因查出輸卵管堵塞，3月10日前往廣東省第二人民醫院琶洲院區進行微創手術。下午1點半，嫂子進手術室，2點半時，醫生告知手術順利，之後嫂子就被推入復蘇室等待蘇醒。復蘇室是在手術室裡面，家屬進不去，患者由醫院監護人員負責照顧。由於等待時間太久未見患者被推出，哥哥曾詢問患者狀態並希望進入照看，護士以“術後患者形象不是很雅觀”為由拒絕患者丈夫進入。在焦急等待2個多小時後，噩耗傳來。

“出來的醫生告訴我們，患者口吐白沫、翻白眼，人在抽搐，需立即轉入ICU，並未說明造成的原因。”馬先生說，這時已是下午5點06分。

家屬提供的麻醉記錄單顯示：患者入室後常規進行麻醉誘導置入喉罩，術中生命體征平穩，術畢戴喉罩進入復蘇室。患者在復蘇室發生血氧下降後（預計缺氧時間約30分鍾）心臓驟停，經心外按壓後自主心跳恢復，血氧血壓恢復正常，請神經內科會診後送ICU繼續治療。

記者從記錄單上發現，患者血氧飽和度在14：45從之前的98%降到50%，在15：00數據缺失，直到15:15，血氧飽和度恢復為96%，這段血氧值不正常時間為30分鍾。（注：人體動脈血氧飽和度正常值：95%-98%）

圖為麻醉記錄單

馬先生告訴《看見》記者，嫂子是做美甲工作的，手術前身體健康，對麻藥不過敏。其提供的入院記錄術前陳述顯示，患者自述無既往病史，父母兄弟姐妹無遺傳性、免疫性和精神性家族病史。

“從3月10日算起到現在已經38天了，現在嫂子還在ICU，仍靠呼吸機維持心跳。”馬先生說。

家屬提供的4月1日病例顯示：患者昨日復查腦電圖及體感誘發電位，皆提示符合腦死亡判定標准，預後極差，隨時可能病情惡化甚至死亡……

4月1日病例顯示，患者隨時可能病情惡化甚至死亡

錄音曝光：醫院初步判斷喉罩移位導致缺氧

家屬提供了一段與醫院交涉的錄音，錄音中一位麻醉科主任張醫生說，患者送到復蘇室後，有一位一線醫生全程陪在患者身旁。可能因為喉罩的移位導致患者呼吸道受阻，氧氣沒能有效送達患者進行供氧，患者自主呼吸沒有恢復，這個過程有可能會窒息和缺氧。家屬質問血氧下降後，監護儀應該報警的，為何醫務人員不知道？張醫生回答，因為監護醫生觀察不到位，他在現場但未能及時發現這個問題，對報警的警惕性不夠，對此院方也是痛心疾首。

馬先生說，他不清楚涉事的醫護人員是否具備相關資質。醫院也沒有告知，這名責任醫護當時在幹什麼，導致沒有重視監護儀發出的報警，而責任醫護至今沒有出來道歉。至於復蘇室裡的監控，院方稱去年就壞了。

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“3月17日，醫院告訴我們，有個醫生已經停職在家反省了，但我們不知他的姓名。”馬先生說。

“現在嫂子沒有意識，兩個家庭都在陪護，每天有半個小時的探視時間，其他時間都是在煎熬中。我們向海珠區衛生健康局提交了醫療事故鑒定的申請資料，衛生健康局稱醫院方還沒有上報材料。”馬先生說，家屬的訴求是希望醫院正式道歉，並嚴肅追責。

“我們特意從汕頭到這家省級三甲醫院就醫，就是信任它的專業水平，沒想到竟因低級失誤致人腦死亡。”馬先生痛心地說。

盧曉丹生活照（家屬提供）

醫院回應：患者確認腦死亡，原因還在調查

4月16日下午，《看見》記者分別致電廣東省第二人民醫院醫患科和紀委、監察室，詢問患者盧曉丹腦死亡一事，相關人員表示了解情況後再回復。

4月16日晚，一位醫患科科長回復《看見》記者，他們正在按照醫療糾紛的原則進行處理，目前患者仍在進行救治。當記者詢問是醫療糾紛還是醫療事故時，其表示還在調查。

對“報警儀報警但未被察覺”及醫療監護人員是否存在失職的問題，這位科長表示還在積極調查，涉事醫護人員有相關資質，是依法執業，並否認是實習生等情況存在。

此外，該科長確認患者盧曉丹處於腦死亡狀態。在回答記者詢問是否有蘇醒希望時，其稱需要醫學專業的評判，但是醫院還在盡最大努力進行救治，包括尋找外部專家的支持。

4月16日，《看見》記者致電廣州市海珠區衛生健康局醫政科，工作人員表示要記者聯系辦公室，隨後又改口稱不接受采訪。

患者術前與丈夫的聊天記錄

地方規范要求：麻醉復蘇室須15分鍾監測一次

一位麻醉科業內人士告訴《看見》記者，全麻病人在回到病房之前確實需要在復蘇室進行蘇醒，為防止交叉感染，確保患者的安全和隱私，家屬一般不被允許進入。在復蘇室的醫護人員具有看護和治療的職責，並做好記錄。目前國家層面尚未出台全國統一的《麻醉復蘇管理規范》，但部分地方和醫療機構制定了相關標准或管理制度。

以廣西壯族自治區2025年2月1日實施的地方標准《全麻手術患者復蘇管理規范》為例，其要求麻醉復蘇室（PACU）醫生需具備麻醉或重症執業資格，護士需通過專業培訓並掌握麻醉相關技能，在復蘇流程上，每15分鍾記錄一次生命體征，重點觀察呼吸、循環及神經系統恢復情況，並對並發症（如呼吸抑制、蘇醒延遲）進行規范處理。

4月17日下午，馬先生向《看見》記者表示，經過媒體的介入，醫院領導現在非常重視，已出面跟家屬表達了態度，表示願意澄清具體原因和對涉事醫生進行追責。