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重磅!甘肅再通報幼兒園血鉛異常事件....

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另經調查確認,7月2日至3日,褐石培心幼兒園血鉛檢測由甘肅省疾控中心承擔。


調查組專家對甘肅省疾控中心血鉛檢測數據嚴重失真問題開展調查。通過現場調查評估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測等方式,對實驗檢測原始數據、實驗儀器性能、實驗室質量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測過程等進行核查。調查發現,甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時,將檢測樣本振蕩搖勻後靜置時間過長(2小時40分鍾),導致出現血漿和血細胞分層,取樣時未混勻,僅取上層血漿進行檢測,嚴重違反操作規程,導致檢測結果與實際值出現巨大差異,嚴重違反《生物監測質量保證規范》(GB/T16126-1995)和《中華人(专题)民共和國國家職業衛生標准》(GBZ/T316.2-2018)等相關規定。調查認為,甘肅省疾控中心對重大任務不重視,質控體系不完善,應急檢測技術評估不充分,檢測操作不規范;對生物樣品檢測方法在精密度、准確度等關鍵指標方面沒有嚴格質量控制管理要求;對本次血鉛樣本檢測在方法有效性、數據合理性、原始記錄、質控措施、報告數據等方面未進行嚴格審核把關;開展血鉛檢測任務前,在人員能力經驗、質控樣品、新建檢測方法等方面未對檢測任務進行充分評估;未制定相應的質量控制措施,包括樣品加標、平行測量、異常值復測等。

四、關於追責問責情況


甘肅省紀委監委針對褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測數據嚴重失真、天水市第二人民醫院違規修改血鉛檢驗數據問題及原因,全面開展調查。

17人被立案審查調查 10人被立案問責

調查發現,天水市麥積區教育局對褐石培心幼兒園未取得辦學許可證即公開招生的行為視而不見,近兩年對民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開展培訓、未檢查排查,主抓學前教育的幹部涉嫌接受李某芳利益輸送,分管行政審批的副局長2023年12月違規接受李某芳宴請。麥積區市場監管局對該園每季度的食品安全檢查流於形式,未及時發現非法添加顏料問題;褐石培心幼兒園所在地社棠鎮市場監管所監管人員違規接受李某芳宴請並收受購物卡,放棄職守。調查發現,麥積區教育局局長何旭、區市場監管局局長張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀檢監察機關已對何旭、張海斌等5人立案審查調查。

調查發現,甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務後,沒有引起重視,組織管理不力,主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作,檢測人員嚴重違反操作規程,導致檢測結果嚴重失真。後又通過多種方式逃避責任、阻礙調查。調查發現,該中心黨委書記王文軍、主任孫建雲、理化實驗室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對王文軍、孫建雲、李擁軍等7人立案審查調查。


調查發現,天水市第二人民醫院內部管理混亂,檢驗科違規修改血鉛檢驗數據,醫院對此失管失察,相關人員嚴重失職瀆職。調查發現,該醫院有關負責人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對該醫院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調查。

省紀委監委針對上述問題背後的屬地管理、行業主管、部門監管失職失責問題,已對省衛生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區委、天水市麥積區政府等單位啟動問責調查程序;對省衛生健康委黨組書記、主任,省衛生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長,天水市委書記,天水市委副書記、市長,天水市委常委、秦州區委書記(時任麥積區委書記),天水市政府分管教育、衛生健康工作的副市長,天水市政府分管市場監管工作的副市長,天水市麥積區委書記,天水市麥積區委副書記、區長,天水市麥積區政府分管教育、衛生健康、市場監管工作的副區長等10人立案問責。


五、關於醫療診治情況

天水市麥積區褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名,按照應檢盡檢的原則,已全部進行血鉛檢驗,其中血鉛異常幼兒247名(包括7月8日後血鉛復檢新增14人)、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名,按照自願原則,已檢驗在園幼兒407名、教職員工66名,血鉛檢驗結果均正常。

褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名,按照自願原則,已檢驗的70名中血鉛異常5名(正居家營養幹預),均為2024屆離園幼兒。

國家衛生健康委、國家疾控局第一時間派出由兒科、中毒、檢驗等方面專家組成的專家組,與甘肅、陝西兩省專家共同指導患兒治療,研究制定診療方案,根據高鉛血症及輕、中、重度鉛中毒分類,按照國家統一的診療措施、出院標准、出院後隨訪標准進行治療。省衛生健康委調派全省優質資源,邀請23名國家級、省級專家深入臨床一線指導診治。在陝西省衛生健康委的支持幫助下,成立甘陝兩省聯合工作組,協調醫院預留床位、儲備藥品、開通綠色就醫通道,確保所有患者得到及時治療。對有外省就醫意願的,充分尊重患者及家屬選擇,同時做好費用報銷等相關工作。
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